두통, 뇌출혈의 신호일 수 있다

1. 응급실에서의 두통

두통은 응급실로 내원하는 환자들 중에서 4번째로 흔한 증상이며, 전체 응급실 방문자의 약 3%를 차지합니다. 두통은 전 세계적으로 47%의 유병률을 보이며, 거의 모든 인종, 지역 및 경제적 수준과 무관하게 영향을 미칩니다. 응급실에서의 두통환자에 대한 접근은 신속하게 고위험 두통(급격한 악화, 이환 및 사망의 위험이 있는 두통)을 식별하고 적절한 두통 치료를 제공하는데 초점을 맞춰야 합니다.

 

2. 두통이 발생하는 메커니즘

뇌 실질 조직에는 통증 센서가 없기 때문에 뇌 조직 자체에서 통증을 느낄 수는 없습니다. 예전의 편두통을 설명하기 위한 기전이였던 '혈관 수축과 그에 따른 반동으로 인한 혈관 확장'의 이론은 최근 많은 연구에서 반박되고 있습니다. 수많은 생리학적 메커니즘이 다양한 임상적 두통의 발병에 역할을 하고 있습니다. 예를 들어, 후두 신경(occipital nerve) 자극은 후두 신경통을 일으킬 수 있습니다. 두개내 압력(고압 및 저압)의 장애와 관련된 두통은 수막(meninges) 내 압력에 민감한 구조의 압축 또는 견인과 관련이 있습니다. 편두통, 군발성 두통, 독성 및 대사성 두통과 같은 다른 두통의 병태 생리학적 메커니즘은 아직까지 명확하게 밝혀져 있지 않습니다.

 

3. 두통의 접근 및 임상양상

두통은 일반적으로  기저원인이 없는 일차성 두통(편두통, 긴장성 두통, 군발성 두통 등)과, 기저원인과 관련되는 이차성 두통(종양, 수막염, 지주막하 출혈 등)으로 분류되지만, 이러한 구분 방법은 응급실 환경에서는 임상적으로 유용하지 않은 경우가 많습니다. 오히려 응급의학과 의사는 두통의 이차적 원인(기질적 원인)을 평가하고 이를 배제하는 데 초점을 맞춰야 합니다. 두통으로 내원하는 대부분의 환자들은 양성(benign)인 경우가 많습니다. 이차성 두통의 위험이 높은 환자를 식별하는 것이 응급실에서 두통 환자를 진료하는 첫 번째 단계입니다. 두통의 고위험 원인은 전체 두통의 4%에 불과하지만, 급성 발병(thunderclap) 두통에서는 고위험 원인이 10%~14%를 차지합니다. 두통약을 먹은 후 환자의 통증이 호전되었다고 해서 두통이 항상 심각하지 않은 것은 아닙니다.

고위험 두통과 관련된 특징들은 다음과 같습니다: 50세 이상, 새롭게 발생하거나 점점 악화되는 두통. 일차성 두통(편두통, 군집성, 긴장성 두통)의 발생률은 나이가 들수록 감소하기 때문에 고령에서 발생하는 두통은 고위험 두통일 가능성이 높게 됩니다. 두통 환자들 중 65세 이상 환자의 15% 가까이에서 신경 영상검사상 위험한 이차성 두통을 보였으며,  50세 이상에서 50세 이하에 비해서 심각한 두통은 약 4배가 높게 나타냈습니다. 증상이 심한 두통이 갑작스럽게 나타나거나 천둥을 맞은 듯한 두통(벼락두통)을 보이는 환자들에게는 즉각적이고 철저한 평가가 필요합니다.벼락두통은 1분 이내에 통증점수(10점 만점)가 7이상 도달하는 경우로 정의됩니다. 벼락두통은 뇌동맥류 출혈(sentinel hemorrhage, herald bleed)과 관련이 있으며 치명적인 동맥류 파열보다 수일에서 수주까지 먼저 발생할 수 있습니다. 관련된 증상으로 목 경직, 메스꺼움, 구토, 의식소실, 신경학적 결손 또는 의식 변화가 나타날 수 있습니다. 특히, 운동하는 도중에 벼락두통이 발생할 경우에는 지주막하 출혈 혹은 경동맥(carotid artery)이나 척추기저동맥(vertebrobasilar artery)의 박리를 의심해야 합니다. 발작, 정신 상태 변화, 시각 장애 또는 국소 신경 결핍을 동반한 두통은 가역성 후두부 뇌병증 증후군 (posterior reversible encephalopathy syndrome, PRES) 또는 가역성 대내혈관 증후군 (reversible cerebral vasoconstriction syndrome)을 의심해 볼 수 있습니다. 발살바 요법과 관련된 두통은 두개 내 이상을 예측할 수 있습니다. 두통이 있던 환자들에게 기존의 두통의 패턴, 빈도, 양상 또는 강도와 다른 양상의 두통이 발생한 경우에는 새로운 초기 두통 증후군과 동일하게 평가를 해야 합니다. 두통과 동반된 열은 열은 뇌수막염, 뇌염, 뇌농양과 같은 중추신경계 감염과 관련이 있을 수 있습니다. 그러나 열이 없다고 해서 중추신경계 감염을 배제해서는 안됩니다. 특히 인간 면역결핍 바이러스(human immunodeficiency virus, HIV)와 같은 면역 저하 상태나 고령의 환자에서 그렇습니다.