실신, 사망에 이를 수 있는 위험한 증상?

1. 실신이란 무엇인가?

실신(syncope or fainting)은 짧은 의식 상실과 함께 자세를 유지할 수 없는 증상이며, 특별한 치료 없이 자발적으로 해결됩니다. 실신은 매년 응급실 방문의 약 1~2%,  그리고 입원의 약 1~6%를 차지합니다. 평생 실신을 경험할 가능성(유병률)은 10.5~19%입니다. 이전에 실신을 경험했던 병력이 있는 것은 실신의 재발을 예측하는 가장 좋은 예측 변수입니다. 노인에서의 이환률이 가장 높으며, 젊은 사람들에게서도 발생할 수 있습니다. 의식을 잃지 않고 실신하는 예감인 근실신(near syncope)은 실신과 같은 기본적인 병태생리학적 과정을 공유하며 동일한 위험을 수반합니다.
실신의 최종 공통 경로는 근본적인 원인에 관계없이 동일합니다. 약 10초 동안 양쪽 대뇌피질 또는 뇌간 망상 활성화 시스템(brainstem reticular activating system)으로의 혈액 흐름 또는 영양분 전달이 완전히 중단되거나 뇌관류가 35~50% 감소되면서 실신이 발생합니다. 흔한 매커니즘으로는 자극이 되는 사건이 심박출량의 감소를 야기하고, 이는 뇌로가는 산소와 영양분 전달을 감소시킵니다. 실신을 하게 되면 반듯이 누운 자세, 자율적 자율 조절 중추의 반응 또는 심장 박동의 회복 등에 의해 대뇌 관류 및 의식이 회복됩니다.
실신의 원인은 다양합니다. Framingham Heart Study에서 확인된 실신의 가장 흔한 원인은 미주신경성(반사 매개, 21%)이였으며, 그 다음으로 심장(10%), 기립성(9%), 약물 관련(7%), 신경학적(4%), 잘모름(37%)이었습니다. 실신환자를 철저하게 진료한다 할지라도 약 18%~40%에서는 실신의 원인을 밝혀지지 못합니다. 응급실로 내원한 실신환자에서 원인을 알수 없는 비율이 50~60%까지 알려져 있습니다. 하지만, 실신의 원인을 판단하는 것은 환자의 예후에 영향을 미치기 때문에 정확한 진단을 하는 것이 중요합니다. 심인성 실신은 사망 위험을 두 배로 증가시키고, 신경성 실신은 사망 위험을 50% 증가시키며, 원인을 알 수 없는 실신은 사망 위험을 30% 증가시킬 수 있습니다. 미주신경성(중성 매개/반사 매개) 실신은 사망 위험이 증가하지 않지만, 실신이 계속해서 재발한다면 외상이 위험은 증가합니다.

 

2. 심인성 실신

알려진 바에 따르면 심인성 실신 환자의 6개월 사망률은 10%를 넘습니다. 따라서 심인성 실신에 대한 평가는 철저하게 이루어져야 합니다. 심인성 실신의 원인은 구조적인 원인과 부정맥으로 크게 두 가지 범주로 구분됩니다. 두 원인 모두에서 심장은 뇌 관류를 유지하기 위해 적절한 심장 박출량을 제공하지 못합니다.

심장의 구조적 질환에 의해서 수요를 충족할 만큼의 심박출량을 증가시켜야 하는 상황에 심장의 능력을 제한하는 경우 실신은 발생할 수 있습니다. 실신과 관련된 구조적 심장 질환의 대표적인 예로는 대동맥 협착, 비대성 심근증, 폐색전증, 심근경색 등이 있습니다. 노인에서 발생한 심인성 실신의 경우 구조적 심장 원인으로 대동맥 협착을 먼저 고려해 보아야 합니다. 대동맥 협착증의 전형적인 증상은 가슴 통증, 운동 시 호흡곤란, 실신 입니다. 비후성 심근증은 좌심실이 경직되고 확장기능 장애가 있으며 유출로 폐색을 특징입니다. 이는 젊은 성인의 급성 심장사 발생의 가장 흔한 원인이지만, 60세 이상의 노인에게서도 처음 발견될 수 있습니다. 급성 폐색전증은 폐혈류의 폐색 및 심박출량 감소로 인해 실신을 일으킬 수 있습니다. 급성 심근경색은 심근 운동 이상으로 인해 심박출량을 감소시키면 실신을 일으킬 수 있습니다. 

서맥 및 빈맥과 같은 부정맥은 모두 일시적인 대뇌 관류저하를 유발할 수 있지만, 실신을 일으킬만한 절대적으로 높거나 낮은 심박수는 알려져 있지 않습니다. 실신의 발생은 자율신경계가 심박출량 감소를 보상하는 능력, 심장의 구조적 보상 능력, 기저 뇌혈관 질환의 정도 등에 따라 달라집니다. 부정맥은 일반적으로 전도 시스템이 손상되는 선천적 또는 후천적 구조 조건(예: 심근경색, 특히 울혈성 심부전을 초래하는 심근증)을 가진 환자에게서 발생합니다. 이러한 환자들은 부정맥과 돌연사의 위험이 높습니다. 부정맥은 저마그네슘혈증(예를 들어, 토사데 데스포인트)과 브루가다 증후군의 가족성 장애, 길거나 짧은 QT 증후군, 카테콜라민 관련 다형성 심실 빈맥과 같이 구조적으로 이상이 없는 정상 심장에서도 발생할 수 있습니다. 부정맥으로 인한 실신은 전형적으로 전조증상 없이 갑작스럽게 발생합니다.

 

3. 미주신경성 실신

미주신경성 실신은 반사 매개 또는 신경 매개에 의한 자율신경 기능 장애의 결과입니다. 이는 부적절한 미주신경 또는 교감신경의 톤의 결과로 부적절한 혈관 확장, 서맥 또는 둘 다와 관련이 있습니다. 미주신경성 실신은 보통 현기증, 메스꺼움, 창백함 또는 발한 등과 같은 전구증상과 함께 천천히 천천히 점진적으로 시작하는 것이 특징입니다. 미주신경성 실신은 예상치 못한 또는 불쾌한 시각, 소리, 냄새, 두려움, 심한 통증, 정서적 고통 등에 노출된 후에 발생할 수 있습니다. 붐비는 곳이나 따뜻한 곳에서 오래 서 있거나 무릎을 꿇는 것과 관련이 있을 수도 있습니다. 상황적 실신은 기침, 배뇨, 배변 또는 삼키는 동안 또는 직후에 발생합니다.
경동맥동증후군(Carotid sinus syndrome)은 경동맥동 과민증과 관련된 반사매개성 실신의 일종으로 서맥, 저혈압이 특징입니다. 경동맥 분기점에 위치한 경동맥동는 압력에 민감한 수용체를 포함합니다. 외부 압력에 의해 비정상적으로 민감한 경동맥체의 자극은 두 가지 자율 반응을 일으킬 수 있습니다. 가장 일반적으로 서맥과 3초 이상의 무수축이 있을 수 있습니다. 덜 흔하게는, 심박수의 큰 변화 없이 50mmHg 이상의 혈압 감소를 초래하는 혈관 억제 반응이 있을 수 있습니다. 경동맥동 과민증은 남성, 노인, 허혈성 심장병, 고혈압, 두경부 악성종양이 있는 사람에서 더 흔합니다. 유발검사상 증상을 나타내는 환자라 할지라도 면도나 머리 회전과 같은 사건과 관련이 있지 않는 한 실신의 원인으로 확실히 진단할 수 없습니다. 경동맥동 과민증 환자의 약 25%에서 증상과 함께 진정한 경동맥동 증후군을 보입니다. 재발성 실신 및 심장 평가가 특이소견이 없는 고령 환자의 경우 경동맥동 과민증을 고려해 볼 수 있습니다.

 

4. 기립성 실신

기립성 실신은 기립성 저혈압(수축기 혈압 20mmHg 이상 또는 확장기 혈압 10mmHg 이상 강하)이 실신 또는 전실신과 관련이 있을 때 고려해 볼 수 있다. 사람이 직립성 자세를 취하면 중력에 의해 혈액을 신체 하부로 이동하고 심박출량이 떨어집니다. 이러한 변화는 건강한 자율신경계를 자극하여 교감신경 출력을 증가시키고 부교감신경 출력을 감소시켜 심박수와 말초혈관 저항을 증가시켜 심박출량과 혈압을 증가시키게 됩니다. 서 있을 때 자율신경계 반응이 심박출량의 감소를 상쇄하기에 불충분하다면, 뇌관류의 감소가 발생하여 실신이 뒤따를 수 있습니다. 기립성 저혈압과 자율신경계 기능장애가 동시에 발생한 경우 신경인성 기립성 저혈압이라고 불립니다. 증상 시작은 보통 직립 자세를 취한 후 처음 3분 이내에 발생하지만 일부 환자의 경우 더 늦게 발생할 수 있습니다. 그러나 70세 이상의 최대 40%와 60세 미만 환자의 약 25%에서 기립성 저혈압이 나타나지만 증상이 없는 경우가 있기 때문에 속단해서는 안됩니다. 또한, 기립성 실신은 α-수용체 장애 또는 약물로 인한 혈관 내 볼륨 손실과 혈관 톤 저하가 포함될 수 있습니다. 실신의 많은 심각한 원인은 기립성 변화와 관련이 있을 수 있으므로, 생명을 위협할만한 위험한 원인에 대한 감별을 먼저 시행해야 하며, 노인에서는 더욱 신경써서 확인해야만 합니다.